Hacia una "comisión Marcel"

Mañalich recibió del presidente Sebastián Piñera el mandato de enviar un proyecto de ley al Congreso durante el primer semestre de 2011 para reformar el sistema sanitario. Para ello, el secretario de Estado creará una especie de "comisión Marcel" con todos los representantes de los intereses que tendrán que armonizarse para sacar adelante la reforma: isapres, Fonasa, hospitales, compañías de seguros, médicos, pacientes y parlamentarios.

Sin embargo, admite que todavía hay cierta desorientación e incertidumbre: "Si el TC establece que no debe traspasarse a precio el alza en salud, los esfuerzos que estamos haciendo para evitar la discriminación no tendrían sentido", sostuvo a radio Duna.

En las últimas semanas Mañalich inició acercamientos con diversos parlamentarios. El senador Mariano Ruiz Esquide se queja de que todos los antecesores del presidente Piñera intentaron acometer la tarea, pero que ésta nunca pasó del papel: "En los últimos 20 años no hubo voluntad política para avanzar, por el temor a una privatización total de la salud, lo que el ministro Mañalich ha descartado", sostiene. Y adelanta una negociación difícil.

La designación de Mañalich fue criticada, ya que provenía de la Clínica Las Condes, donde ejercía como director médico. Esa institución es uno de los centros médicos privados más caros de Chile, por lo que se le endilga un potencial sesgo hacia la privatización del sistema. "Pero él nos ha asegurado que no será así", afirma el senador.

Hace ya varios años que el sistema de isapres muestra síntomas que preocupan: bajo crecimiento y descendiente rentabilidad. Actualmente, de los 16,5 millones de habitantes que tiene Chile, sólo 2,7 millones de personas se atienden en el sistema privado. El resto usa Fonasa.

En este escenario, ya comenzaron a surgir proyectos. A principios de junio, el diputado Jorge Burgos, junto a otros parlamentarios, presentó una iniciativa que promueve la creación de un plan común para todos los afiliados a isapres, en el que exista un fondo compensatorio. La propuesta, que ya fue revisada por el ministro, incluiría la atención de las patologías del AUGE -que hoy considera 66 enfermedades-, cobertura para enfermedades catastróficas y otras prestaciones básicas que sean necesarias. Adicionalmente, las personas podrían contratar seguros complementarios para mejorar ese plan base.

El ex superintendente de Salud, Manuel Inostroza, quien asesoró a Burgos en esta iniciativa, explica que "a diferencia del fondo interisapres que existe actualmente, la compensación no estará únicamente centrada en sexo y edad, sino también en nivel de ingresos y patologías existentes".

En este plan no existirían ni las preexistencias ni la cautividad de los cotizantes. Las personas podrían optar en qué isapre cotizar, dependiendo de la red de centros médicos que prefieran, pero la cobertura será la misma para todos, independiente de que los precios puedan variar cuando una persona opta por una clínica o un centro de atención diferente.

En esa misma línea, el director ejecutivo del Instituto Salud y Futuro de la Universidad Andrés Bello, Héctor Sánchez, es partidario de establecer un fondo compensatorio por riesgo. "La idea es que este fondo permita disponer de un plan único básico para todos los afiliados, que se pague por un sistema de prima plana, el que se financiaría con la cotización obligatoria del 7%", afirma.

Migración a Fonasa

La propuesta tiene inquietas a las isapres. Establecer un plan base implicará igualar los precios a los cotizantes; es decir, nivelar hacia arriba. Si esto sucede, los cálculos de las aseguradoras son que unas 600 mil personas -casi un cuarto de sus clientes - podrían migrar hacia Fonasa porque no podrían pagar el nuevo precio que tendrían que cobrarles las aseguradoras, o porque no tendrían incentivos para quedarse en el sistema.

La medida, según las estimaciones de la Asociación de Isapres, afectaría a los hombres jóvenes y a las familias con hijos pequeños, que verían un alza importante en sus planes de salud. La estimación de la Asociación de Isapres es que el alza de precio afectaría a 1.600.000 beneficiarios -casi el 60% de la actual población de isapres-, mientras que los beneficiados serían 470.000.

"Cuando se incorpora la variable de la tarifa plana, empiezan a aparecer absurdos, como que una mujer con hijos va a subsidiar a una mujer sola en edad fértil o que una persona mayor de mejor situación económica será subsidiada por una que está recién ingresando al mercado laboral y que gana un sueldo mucho menor", sotiene Caviedes.

"Aquí no está en riesgo la vida de las isapres, sino que la gente tenga que pagar más para mantenerse en el sistema o caer al sistema público", añade Kubik.

Santander agrega que la tarifa plana no terminará con las desigualdades: "Si tenemos un plan de salud igual para todos los chilenos, cada usuario se fabricará el plan que quiera con su cotización adicional a través de seguros complementarios. Con esto se está generando una discriminación brutal, porque en la práctica las personas de mayores ingresos que puedan comprar más seguros complementarios tendrán mejor salud".

Los ejes de la reforma incluyen priorizar la prevención en salud para contener los costos del sistema. También se regularán los seguros complementarios y se obligará a cotizar a quienes pudiéndolo hacer, se niegan.

Al final, sostienen en las isapres, la tarifa plana terminará por favorecerlos. Como los cambios no serían retroactivos, no habría cambios en el corto plazo. Habrá, por lo tanto, un menor esfuerzo de venta de las isapres, porque al ser todas iguales, desaparecerá o se anulará el apetito de competencia. Así, sin gastos en ventas o marketing, las isapres hasta podrían mejorar sus resultados.

Las 3 patas de la reforma

Según Mañalich, la reforma deberá ser profunda. "El sistema está mal estructurado. La forma en que se financian los servicios de salud es por prestaciones. Y tenemos que pasar de un sistema que paga por prestaciones a uno que paga por soluciones a los problemas de salud", dijo.

Este cambio de paradigma implica priorizar la prevención en salud. Y, en este nuevo esquema el secretario de estado fue categórico: "Las isapres van a estar obligadas a financiar estos paquetes preventivos", sostuvo en radio Duna.

Así, la reforma completa tendrá tres patas: dar más seguridad y estabilidad a los ciudadanos que ya tienen cobertura, contener los costos del sistema y enfatizar en la medicina preventiva. "El modelo médico hoy consiste en que los incentivos están colocados en atender a personas enfermas, más que en prevenir", dice Claudio Santander.

Lo mismo opina el ministro Mañalich. El secretario de Estado ha enfatizado que el valor de los planes de salud debería estar determinado por factores como la obesidad, el tabaquismo y el alcoholismo, es decir, que un fumador debiera pagar más que alguien que no fuma.

Además, se analiza cómo obligar a cotizar a quienes pudiéndo hacerlo, se niegan. Según fuentes del gobierno, se planea convertir en obligatorio contratar una cobertura sanitaria básica, de la misma forma en  que opera el seguro automotriz.

También está en carpeta reforzar las facultades de la Superintendencia de Salud para mantener las prohibiciones, controles y evitar excesos.

En lo referente a contener los costos del sistema se planea generar mecanismos que rompan la relación entre aseguradoras y proveedores de salud, traducida en -a veces- excesivas pruebas médicas, servicios sanitarios innecesarios, ingresos hospitalarios no justificados, etc. El plan pretende apostar por la calidad y no por la cantidad.

Como uno de los pilares del sistema de salud chileno es la libertad de elegir, el ciudadano, sin la opinión del médico, generalmente opta por la atención más cara y tecnológicamente avanzada, dado que su plan de isapre la paga. Si todo va incluido en el mismo precio, ¿por qué no elegir el tratamiento más costoso, aunque no sea necesario?

La reforma también apuntará a regular los seguros complementarios, que por una prima mensual mejoran el plan de las isapres. En el ministerio sostienen que en estas pólizas, las compañías de seguros seleccionan a la población, excluyendo a aquellas personas, como ancianos y enfermos crónicos, que consumen más servicios y recursos y que incluso, en muchas ocasiones, cuando el paciente desarrolla una enfermedad crónica, les quitan cobertura.

En las isapres confirman esa tesis. Héctor Sánchez, de la U. Andrés Bello, añade que estos seguros "prácticamente no están regulados ni por la SVS y tampoco por la Súper de Salud y eso que hay varios miles de personas que son beneficiarias de ellos. Sin regulación, se producen dos efectos negativos: competencia desleal con los "planes complementarios de las isapres" y "posibles abusos".

Lo cierto es que los cambios vienen para quedarse. Como lo adelantó el mismo ministro: "El sistema de salud no va a ser el mismo cuando termine este gobierno".